Di Desideria Mini
L’interrogazione del Senatore Gasparri
Il 18 dicembre dello scorso anno il Senatore Maurizio Gasparri del gruppo parlamentare “Forza Italia - Berlusconi Presidente - Partito Popolare Europeo”, con l’Atto n. 4-00901, ha presentato un’interrogazione al Presidente del Consiglio dei ministri e al Ministro della salute con il quale chiede di avere informazioni su quanto avviene all'ospedale “Careggi” di Firenze in merito alla presa in carico dei minori con disforia di genere sia dal punto di vista psicoterapeutico e psichiatrico che della somministrazione della triptorelina, un farmaco che blocca la pubertà. In particolare il Senatore Gasparri asserisce che gli è stato riferito che ai bambini di età media di 11 anni che si recano a Careggi non venga fornita assistenza psicoterapeutica e psichiatrica in quanto nell’ospedale non vi è il reparto di neuropsichiatria infantile e che il trattamento con triptorelina desti sconcerto e preoccupazione, poiché autorizzato dall’Agenzia europea del farmaco a uso veterinario. Il Senatore Gasparri afferma anche che ad oggi non sarebbero noti i danni che la triptorelina potrebbe causare a lungo termine. Inoltre il Senatore Gasparri sostiene che, a suo giudizio, in troppi casi i bambini che affermano di essere transgender e che chiedono di cambiare sesso vengono accontentati e che l’iniezione dei bloccanti della pubertà costituisca il primo passo del percorso di transizione dei piccoli pazienti. Infine il Senatore Gasparri chiede, fra le altre cose, quali siano le determinazioni dei componenti dell’attuale Comitato nazionale di bioetica (CNB) in merito all’utilizzo della triptorelina nel trattamento della disforia di genere e se si ritenga di valutare l’eliminazione della prescrizione della triptorelina dai farmaci dispensati a carico del servizio sanitario nazionale per la disforia di genere.
Le decisioni del Ministro Schillaci
In risposta all’interrogazione del Senatore Gasparri il Ministro della Salute Orazio Schillaci ha ordinato un’ispezione del centro di Careggi per verificare i “percorsi relativi al trattamento dei bambini con disforia di genere e all’uso del farmaco triptorelina” e ha sollecitato il CNB e l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) a “rivalutare” l’uso della triptorelina per considerarne l’eliminazione dei farmaci dispensati a carico del Servizio sanitario nazionale per la disforia di genere.
Per fare chiarezza e spiegare l’errore e l’orrore di questo Governo occorre andare con ordine.
La disforia di genere
L’identità di genere è il senso interiore di appartenere all'uno o l'altro genere e risponde alla domanda: chi ti senti e vorresti essere dal punto di vista sessuale? La disforia di genere è il disagio dovuto ad avere un corpo del sesso opposto a quello che si desidererebbe. L’incongruenza di genere è la condizione per cui una persona presenta un non allineamento tra identità di genere e sesso biologico. Una persona si definisce transgender quando presenta un’identità di genere non congruente con le caratteristiche del sesso biologico. Generalmente chi presenta disforia di genere rifiuta i caratteri sessuali secondari del sesso biologico di appartenenza e desidera quelli del sesso opposto. Molte persone con disforia di genere sono infastidite e disgustate dai propri genitali di nascita e desiderano avere quelli del sesso opposto. Frequentemente questi sentimenti in merito ai genitali sono presenti fin dall’infanzia. È un'esperienza che conosco bene perché fa parte del mio vissuto personale. Sono infatti una donna trans. Ciò significa che ho cambiato sesso da maschio a femmina. Questi fenomeni non sono un capriccio e noi persone trans non abbiamo una malattia mentale. Spesso da parte di personaggi fondamentalisti viene detto che le nostre richieste non hanno base scientifica. Si tratta di affermazioni false fatte da chi giudica le persone solo in base ai cromosomi. Il fenomeno della transessualità fu studiato nel secolo scorso dal sessuologo ed endocrinologo Harry Benjamin che giunse alla conclusione che le persone con disforia di genere andavano aiutate ad intraprendere il loro percorso di transizione e non ostacolate. Più recentemente con il progredire della Scienza alcuni studi scientifici tra il 2000 e il 2018 che si possono trovare su PubMed hanno dimostrato che alcune parti dell'encefalo delle persone trans, come il nucleo del letto della stria terminale e il nucleo ipotalamico uncinato, sono più simili a quelle del genere a cui sentono di appartenere piuttosto che a quello del sesso biologico, in rapporto alle persone cisgender, cioè coloro che non presentano disforia di genere o incongruenza di genere. Dunque una persona trans è davvero intrappolata in un corpo di sesso sbagliato. Una persona che si sente di appartenere al genere opposto deve avere il diritto di cambiare sesso.
La triptorelina
Per capire cosa è e come agisce la triptorelina bisogna prima parlare dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi.
L’ipotalamo è una parte del sistema nervoso centrale situato in mezzo ai due emisferi cerebrali. L’ipotalamo presenta diversi nuclei che hanno la funzione di controllare sia il sistema nervoso autonomo che quello endocrino. In alcuni di questi nuclei vi sono dei neuroni che producono dei neurormoni e che, tramite i propri assoni, li rilasciano nei capillari arteriosi del sistema portale ipotalamo-ipofisario affinché giungano alla vicina ghiandola Ipofisi. Uno di questi nuclei ha il compito di fornire il neurormone GnRH, o ormone gonadotropo, un peptide di 10 residui aminoacidici, all’adenoipofisi, la parte anteriore dell’ipofisi. Il rilascio del GnRH è pulsatile. Nell’adenoipofisi questo rilascio pulsatile del GnRH stimola la produzione e la secrezione nel sangue degli ormoni l'FSH e l’LH. Questi, tramite il torrente circolatorio, raggiungono le gonadi dove stimolano la produzione degli ormoni sessuali androgeni ed estrogeni. È importante sottolineare che la stimolazione dell’adenoipofisi da parte del GnRH avviene solo se questo è fornito alla stessa in modo pulsatile. Gli agonisti del GnRH sono farmaci ottenuti sostituendo alcuni dei residui aminoacidici di cui è formato GnRH. Tali sostanze hanno un tempo di dimezzamento più lungo e una grande affinità per il recettore del GnRH. Sebbene dopo il legame dell’agonista al recettore si verifichi un improvviso rilascio di FSH e LH, se gli agonisti del GnRH continuano ad essere somministrati continuamente, i recettori vengono alla fine bloccati e smettono di rispondere, perché è interrotta la necessaria stimolazione pulsatile. Ciò blocca la produzione e la secrezione di FSH e LH. In tal modo viene pure interrotta la produzione di androgeni ed estrogeni da parte delle gonadi. L’effetto degli agonisti del GnRH non è definitivo ma reversibile. Interrompendone la somministrazione il sistema ipotalamo-ipofisi-gonadi riprende a funzionare in modo ordinario. La triptorelina è, appunto, un agonista del GnRH.
L’indicazione per i minori transgender
Poiché gli ormoni sessuali stimolano lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari come la crescita del seno (estrogeni) o l’abbassamento del tono della voce e lo sviluppo della barba e della peluria (androgeni) e i lineamenti del viso in un senso o nell'altro, bloccare la produzione di tali ormoni nel periodo puberale blocca lo sviluppo sessuale dell’individuo. Per gli agonisti del GnRH si parla appunto di “bloccanti della pubertà”. Questi sono già somministrati da vari anni in bambini che per cause patologiche presentano una pubertà precoce anche in Italia. Da ormai diversi anni in molti paesi esteri è stato introdotto l’utilizzo dei bloccanti della pubertà anche per il trattamento delle ragazze e dei ragazzi con disforia o incongruenza di genere. Qui un elenco di alcuni paesi in cui sono utilizzati a tale scopo. Da alcuni anni questo avviene anche in Italia con la triptorelina. La posologia prevede un‘iniezione intramuscolare ogni 28 giorni di 3,75 mg di principio attivo da sciogliere in una fiala da 2 ml di solvente acquoso. (Solo nel primo mese dopo la prima dose ne viene aggiunta una seconda dopo circa due settimane). L'utilizzo dei bloccanti della pubertà permette all'adolescente con incongruenza o disforia di genere di prendere tempo per riflettere sulle proprie aspettative e sui propri desideri senza dover soffrire per uno sviluppo sessuale corporeo che va nella direzione opposta a quella che vorrebbe. Inoltre, evitare che ciò si verifichi subito, qualora il paziente in seguito manifesti la volontà di intraprendere il percorso di transizione, fa sì che questo risulti meno difficile e complicato e con risultati più soddisfacenti. Infatti, dopo che lo sviluppo puberale è avvenuto la transizione richiede terapie e interventi medici e chirurgici più numerosi e pesanti e con risultati solo parziali. Se invece il paziente non manifesterà l’intenzione di intraprendere la transizione, interrompendo il trattamento con triptorelina riprenderà lo sviluppo biologico ordinario.
La terapia con triptorelina dovrebbe essere avviata appena vi sono i primi segni dell’inizio della pubertà. Partire a pubertà già inoltrata risulta meno efficace. La triptorelina non va però mai somministrata prima dell'inizio della pubertà perché in tal caso sarebbe dannosa per l'individuo, ad esempio la crescita in altezza ne sarebbe troppo compromessa.
La triptorelina, come tutti i farmaci, anche quando utilizzata in modo appropriato, può avere degli effetti collaterali. Uno di questi è un leggero aumento della fragilità ossea ma si tratta comunque di un effetto molto ridotto. In base alla letteratura scientifica gli effetti dannosi della triptorelina correttamente utilizzata risultano essere tutti molto contenuti e i vantaggi di gran lunga superiori agli svantaggi. Comunque sia per ridurre i possibili rischi derivanti da un prolungato utilizzo dei bloccanti della pubertà è importante che questi vengano somministrati per un periodo di tempo inferiore ai 4 anni.
A seguito di un parere del 13 luglio 2018 del CNB, il 19 febbraio 2019 l’AIFA aveva inserito la triptorelina tra i medicinali erogabili a totale carico del Servizio sanitario nazionale per l'impiego in casi selezionati in cui la pubertà sia incongruente con l'identità di genere, con diagnosi confermata da una equipe multidisciplinare e specialistica e in cui l'assistenza psicologica, psicoterapeutica e psichiatrica non fosse risolutiva.
A scanso di equivoci va detto che solo a 16 anni l’adolescente può iniziare, comunque previa valutazione del team multidisciplinare, la terapia ormonale che permette di sviluppare i caratteri sessuali secondari del genere a cui si sente di appartenere. Solo nella maggiore età è possibile sottoporsi ad interventi chirurgici di riattribuzione del sesso. I casi di persone che si pentono di aver effettuato tali percorsi sono molti rari.
L’ospedale di Careggi
Il fatto che all’ospedale di Careggi la valutazione psicologica dei pazienti minori sia effettuata solo marginalmente è dovuto al fatto che questo servizio è svolto dall’ASL Toscana centro. Dopo diversi colloqui con uno psicologo nell’arco di circa un anno, in caso di disforia di genere l’adolescente e la sua famiglia vengono indirizzati al Centro Inter-dipartimentale Assistenza Disturbo Identità di Genere di Careggi (CIADIG), più noto come “CUBO”, dove vi è un’équipe multidisciplinare (costituita da un neuropsichiatra, un endocrinologo, uno psicologo e un esperto di bioetica) che analizza ogni caso singolarmente, ma gli incontri con lo psicologo della ASL proseguono anche in seguito. L’età media dei ragazzi che accedono al servizio di Careggi è 14,8 anni mentre l’età media di chi riceve per la prima volta la triptorelina è di 15,2 anni. Al di sotto dei 12 anni non è previsto nessun intervento di tipo medico ma solo un supporto psicologico.
Per quanto riguarda l’utilizzo dei bloccanti della pubertà e la presa in carico dei minori transgender da parte del CIADIG credo che per approfondire ulteriormente l’argomento da un punto di vista medico e procedurale sia meglio lasciar parlare una professionista dello stesso come l’endocrinologa Alessandra Daphne Fisher. Conosco bene la Dottoressa Fisher. Si tratta di uno dei vari professionisti che mi hanno seguita e aiutata nel mio percorso di cambiamento di sesso. Un percorso che ho effettuato in gran parte proprio presso il CIADIG. Non posso mancare l'occasione di ringraziarla: grazie di cuore Alessandra! E un grazie doveroso anche al resto dell'equipe del CUBO! Sebbene io sia stata presa in carico solo in età adulta, sono certa delle competenze, della professionalità e del senso etico-deontologico della Dottoressa Fisher anche per quanto riguarda la situazione delicata dei minori. Potete trovare una sua intervista a questo link.
Una politica strumentale e ingiusta
Ma andiamo oltre l’aspetto biomedico e affrontiamo le questioni etiche e politiche. C’è innanzitutto da chiedersi quali competenze, conoscenze o esperienze abbia il Senatore Gasparri per poter affermare che i “bambini” che chiedono di cambiare sesso vengano accontentati troppo spesso e che la somministrazione sia il primo passo del percorso di transizione. Già il fatto che utilizzi il termine “bambini” la dice lunga. Infatti nei casi di disforia di genere o incongruenza di genere la triptorelina non viene mai prescritta prima degli 12 anni ma solo dopo, nella fase adolescenziale, quando l’individuo è un ragazzo in età puberale e non più un bambino. Inoltre è falso che la triptorelina sia il primo passo della transizione in quanto è un farmaco che permette di prendere tempo ma che non indirizza lo sviluppo sessuale né in un verso né in un altro. In ogni caso non sta certo al Senatore Gasparri stabilire a quali adolescenti la triptorelina possa essere prescritta. Questa è una decisione che, dopo aver ascoltato attentamente il minore e dopo il percorso psicologico, solo un gruppo multidisciplinare di specialisti può prendere. Pertanto dubito fortemente che il Senatore Gasparri possa stabilire se il numero di adolescenti con disforia di genere che utilizzano la triptorelina sia troppo alto.
Se da una parte l’ispezione disposta dal Ministro Schillaci può avere senso se volta a capire come funziona la struttura di Careggi e purché non abbia lo scopo di bloccare le procedure (come invece sospettato dalle famiglie dei giovanissimi pazienti), ciò che invece è certamente e assolutamente sbagliato è voler eliminare la triptorelina dai farmaci dispensati dal Servizio sanitario nazionale per l’impiego nei casi in cui la pubertà sia incongruente con l’identità di genere in quanto avrebbe solo l’effetto di danneggiare gli adolescenti transgender. Il costo del trattamento con triptorelina è di oltre 2000 € l’anno, una spesa che non tutte le famiglie possono permettersi e che, in ogni caso graverebbe parecchio sui conti della maggior parte delle stesse. Privare gli adolescenti transgender della triptorelina fa parte della strategia messa in atto dalla solita ideologia transfobica volta a colpire persone già in difficoltà per il solo fatto di non essere conformi a una certa idea bigotta di società e di moralità.
Anche il modo in cui si propone di raggiungere l’obiettivo negletto di colpire i minori transgender è una vera vigliaccata: richiedere il parere di questo CNB e una decisione della nuova AIFA. Infatti il CNB non è né eletto democraticamente né costituito in base a criteri esclusivamente scientifici ma è scelto soprattutto politicamente in base all’aria che tira in Parlamento. I componenti del CNB sono nominati dal Governo. È evidente che, in tal modo, il CNB può essere fortemente indirizzato verso una posizione piuttosto che un’altra. Così che, con un responso ammantato di autorevolezza, il Governo e la maggioranza parlamentare possono sentirsi autorizzati e giustificati nelle proprie scelte troppo facilmente. E purtroppo quelli attuali sono ostili alle persone LGBT e più in generale alle libertà individuali e ai diritti civili. Infatti nella nuova formazione del CNB compaiono molte figure con idee fortemente cattoliche, a partire dal presidente e da due vice-presidenti. Ad esempio il nuovo presidente del CNB è il Professor Angelo Luigi Vescovi, già tristemente noto per le sue posizioni fondamentaliste in molti settori della bioetica. L’attuale CNB è stato nominato dal Presidente del Consiglio Giorgia Meloni con apposito decreto il 7 dicembre 2022, (tramite la firma del delegato Dottor Alfredo Mantovano, sottosegretario di Stato alla Presidenza del Consiglio dei Ministri). Dunque anche sulla triptorelina, come su tante altre questioni bioetiche, da questo CNB non c’è da aspettarsi nulla di buono. Purtroppo c’è un altissimo rischio che il nuovo CNB emetta un parere contrario all'interesse dei minori transgender. In quanto all’AIFA, con la riforma voluta dal Governo Meloni nel 2022, molte funzioni sono state conferite al presidente della stessa che pure è di nomina politica, rendendo l’AIFA ancor più dipendente dal Governo di turno. Il nuovo presidente dell’AIFA è il Professor Giorgio Palù, scelto a gennaio dello scorso anno dalla Lega di Matteo Salvini. Dunque anche da parte di questa nuova AIFA c’è da aspettarsi una scelta politica piuttosto che basata sui fatti scientifici e le vere esigenze dei minori transgender.
Una conclusione doverosa
Vorrei esprimere la mia solidarietà in primo luogo ai minori transgender e alle loro famiglie che rischiano di essere fortemente danneggiati dalla possibile esclusione della triptorelina dai farmaci erogati dal servizio sanitario nazionale. Vorrei altresì esprimere la mia solidarietà anche ai professionisti del Centro di Careggi che, pur operando in Scienza e coscienza, rischiano di non poter più aiutare i giovanissimi pazienti nel migliore dei modi, e che stanno subendo l’ingiusto attacco politico strumentale da parte del Senatore Gasparri.
Sono certa che +Europa continuerà a battersi per il rispetto dei diritti delle persone transgender.
