Testo di approfondimento all'articolo "19 anni fa la legge 40. Per superarla una proposta di legge targata +Europa"
di Desideria Mini
Rimborsare donatrici e donatori
Donatori di liquido seminale e donatrici di ovociti oltre a viaggiare devono sottoporsi ad analisi infettivologiche e, nel caso delle donatrici, anche alla stimolazione ovarica, ai dosaggi ormonali, ai controlli medici ed ecografici e all’intervento chirurgico di aspirazione follicolare! In Italia non è consentito rimborsare ai donatori di gameti un’indennità per far fronte a spese, oneri e inconvenienti derivanti dalla donazione. Anche questo fa sì che in Italia nessuno si presti al dono, specialmente le donne, e ciò costringe a dover importare i gameti dall'estero aggravando le procedure con il trasporto e i relativi controlli, riflettendosi anche in un aumento dei costi per i pazienti che ricorrono alla PMA. Secondo il Tavolo Salute occorre permettere il rimborso di donatrici e donatori.
PMA per tutte le donne
Il divieto di accesso alla PMA per le coppie dello stesso sesso e persone single impedisce alle stesse di poter avere figli con la PMA in Italia. L'esperienza dei paesi che hanno permesso anche a soggetti che non fanno parte di coppie di sesso diverso di avere figli e gli studi degli psicologi hanno ormai dimostrato che non è il sesso o l'orientamento sessuale di un genitore a determinare la buona crescita ed educazione di un figlio. Coppie dello stesso sesso e single possono essere buoni genitori. Tra l’altro il 1 maggio 2017 il Comitato per i Diritti Economici, Sociali e Culturali dell'ONU (CESCR) nel suo sesto rapporto periodico di osservazioni conclusive dell’Italia aveva richiamato il nostro paese per non permettere alle coppie dello stesso sesso di accedere alla PMA, invitandola anche a fornire un equo accesso alla stessa. Il Tavolo Salute, in accordo con il Tavolo Diritti LGBTI+, di cui pure faccio parte, ha ritenuto che almeno donne single e coppie di donne dovrebbero poter accedere alla PMA, in quanto frustrare la possibilità di una donna di diventare madre a causa dei pregiudizi è ingiusto. Le coppie di donne dovrebbero poter utilizzare anche il metodo di ricezione degli ovociti della partner (ROPA), per una maternità biologica condivisa.
Persone trans e crioconservazione gratuita dei gameti
È inoltre una mia opinione, condivisa con il Tavolo Diritti LGBTI+, che per chi cambia sesso dovrebbe essere garantita la possibilità di crioconservare gratuitamente i gameti e\o il tessuto gonadico, inserendo la prestazione della “preservazione della fertilità” nei Livelli Essenziali di Assistenza per le persone trans.
Il nodo gestazione per altri
Il Tavolo Salute ha altresì ritenuto che sia proponibile rimuovere il divieto di gestazione per altri in modalità altruistica e solidale permettendo alle donne prive di utero di cercare di avere figli biologicamente propri. Una donna può non avere l’utero ad esempio dalla nascita a causa della sindrome di Rokitansky oppure per aver subito un'isterectomia a causa di un tumore. Ciò nonostante può avere ovaie funzionanti oppure disporre di ovociti o tessuto ovarico crioconservati. In alternativa può trattarsi di una donna transessuale. Occorre altresì combattere politicamente contro ogni tentativo di rendere la gestazione per altri perseguibile anche quando effettuata all’estero con le migliori garanzie per il bambino e la gestante.
I test genetici preimpianto in Italia e in Europa: andare oltre
In Italia "permarrebbero" in modo insensato anche i divieti di accesso alla PMA allo scopo palese di evitare di trasmettere una malattia ereditaria ai figli e di selezione degli embrioni a scopi preventivi volti alla salute del futuro individuo (il figlio) e delle future generazioni. Per quanto riguarda i figli questi divieti vengono aggirati giustificando l'accesso a tali tecniche con il fine di evitare un pericolo per la salute psichica o fisica della donna durante la gravidanza e l’aborto. Questo modo di procedere è inutilmente ingannevole e eticamente inadeguato. Raccontiamola giusta: il vero motivo per cui i potenziali genitori vogliono farvi ricorso è risparmiare ai figli morte, sofferenza e disabilità, altrimenti basterebbe non cercare una gravidanza. In questo caso i potenziali genitori non chiedono figli con particolari caratteristiche etniche ma desiderano solo la salute degli stessi e ciò perché in prospettiva già li amano in modo sincero ancor prima di pianificare la gravidanza. Questa richiesta è legittima perché è tutto nell'interesse dei bambini nascere sani. Inoltre, se si trasferissero in utero prima e preferenzialmente gli embrioni non portatori della patologia genetica, nei casi in cui questi si possono formare e in cui si formano effettivamente, si tutelerebbe meglio anche la salute delle generazioni future portando a una diminuita incidenza della malattia ereditaria. Il Tavolo Salute ha accolto questa impostazione. Attenzione: sarebbe sbagliato obiettare che i pazienti potranno comunque essere curati con le terapie somatiche, quelle che non agiscono sui gameti. Questa ragionamento è invece seguito attualmente nella maggior parte dei Paesi europei, dove la selezione embrionale mediante PGT a scopo preventivo è consentita solo quando la malattia ereditaria non è curabile e dove il trasferimento prioritario in utero di embrioni non portatori della malattia nucleare ereditaria, che sarebbe necessario per proteggere meglio i discendenti, è spesso non "contemplato". Tale impostazione nasconde però una trappola malefica per le generazioni future. Le terapie somatiche sono benvenute perché curano i pazienti ma non bloccano il passaggio tra generazioni delle mutazioni dannose, e quindi devono essere ripetute ad ogni generazione se non si fa prevenzione. Anzi, semmai le terapie somatiche favoriscono questo passaggio tramite il successo riproduttivo, per cui senza prevenzione le mutazioni dannose, che compaiono più frequentemente di quelle benefiche, si accumulano nella linea germinale, quella che dà origine ai gameti. Questo non è certo un bel regalo per le future generazioni perché significa aumentare l’incidenza delle malattie ereditarie, costringendo a ricorrere sempre più spesso alle terapie somatiche. Invece, fermo restando che l’accesso alla PMA deve rimanere una libera scelta dei potenziali genitori, prevenire è meglio che curare e dunque è eticamente legittimo utilizzare le tecniche di riproduzione assistita per tutelare la salute dei futuri individui e delle future generazioni, anche per evitare di dover ricorrere successivamente a terapie, a volte anche complesse. Su questo punto il Tavolo Salute nello stendere la bozza di proposta di legge si è dimostrato molto progressista.
Il Tavolo Salute ha altresì deciso di inserire nella stessa la possibilità di ricorrere sotto rigorose condizioni etiche ai PGT anche per determinare la compatibilità immunitaria delle cellule staminali ematopoietiche (tipizzazione HLA) da prelevare da placenta o cordone ombelicale per trapianto in fratelli o sorelle minorenni per cui non si trovi un donatore, pratica anche questa non consentita in Italia se non vi è un concomitante rischio di una malattia oncologica ereditaria del sistema ematopoietico, escludendo di fatto quelle non ereditarie.
I PGT devono infine essere inseriti nei Livelli Essenziali di Assistenza, come era stato fortemente richiesto nel 2022 dalla commissione nazionale per il loro aggiornamento.
Sì alla ricerca scientifica
In Italia permane anche il divieto di ricerca scientifica sugli embrioni per scopi diversi da quelli diretti a salvaguardare l'embrione stesso e di utilizzo di alcune tecniche che sarebbero utili alla ricerca come il trasferimento di nucleo, la scissione precoce e la crioconservazione degli embrioni.
La ricerca scientifica sulle cellule staminali embrionali, nei paesi in cui è consentito estrarle dagli embrioni, ha aperto a promettenti possibilità terapeutiche di medicina rigenerativa. Il team di Pete Coffey a Londra le ha utilizzate per curare la cecità causata dalla degenerazione della macula retinica riuscendo a ridare una buona vista a diversi pazienti che l'avevano persa. Tra trattamento di malattie dell'occhio, infarto, diabete, sclerosi laterale amiotrofica, sclerosi multipla, lesioni alla spina dorsale, epilessia, malattie neuro- degenerative e altre patologie, solo nel 2022 nel mondo almeno 26 trial clinici con cellule staminali embrionali erano in corso o in avvio, di cui nessuno in Italia. Sono anche imminenti se non già iniziati studi clinici molto promettenti con neuroblasti dopaminergici differenziati da cellule staminali embrionali per la cura del Parkinson a Copenaghen, Cambridge, Lund e New York rispettivamente sotto la guida di Agnete Kirkeby, Roger Barker, Malin Parmar e Lorenz Studer.
Da alcuni anni si è anche palesata la possibilità scientifica di condurre esperimenti di genome editing sugli embrioni. Qualora vi si riuscisse in linea germinale, si potrebbero prevenire in modo efficacissimo tantissime patologie ereditarie nei discendenti, molto meglio di quanto può essere fatto con la selezione degli embrioni tramite PGT. Ciò perché i semplici PGT hanno dei limiti. Per quanto riguarda le malattie legate al DNA mitocondriale queste possono essere già prevenute efficacemente e con sicurezza tramite le tecniche di sostituzione mitocondriale, già praticate in Gran Bretagna ed in Australia. Il problema, dunque, riguarda le malattie legate al DNA nucleare con le tecniche attualmente disponibili in clinica. In alcuni casi particolari non è possibile formare embrioni sani, quindi i figli sarebbero malati. In altri casi è possibile ma gli embrioni saranno tutti portatori della malattia. In altri ancora si possono formare embrioni non portatori, ma spesso sono difficili da ottenere. In tutte queste situazioni i discendenti saranno esposti alla malattia e, come detto, nel primo caso anche i figli. Sarebbe dunque necessario l'editing del genoma della linea germinale (GLGE) che però non è pronto per entrare in clinica e richiede ancora una lunga ricerca. Oggi, infatti, sarebbe troppo rischioso trasferire in utero un embrione geneticamente corretto con il genome editing. In ogni caso, per adesso, la seconda parte dell'articolo 90 del Regolamento 536/2014 dell'Unione Europea sulla sperimentazione clinica dei medicinali per uso umano vieta le modifiche genetiche germinali intenzionali degli individui tramite farmaci. Muovendosi in questo frangente il Tavolo Salute ha dunque elaborato una proposta che consentirebbe la ricerca in vitro sugli embrioni ma che vieterebbe l'utilizzo in clinica di tecniche ancora premature e finché proibite dall'Unione Europea.
Quali embrioni destinare alla ricerca?
Un nodo importante è su quali embrioni consentire la ricerca: utilizzare gli embrioni soprannumerari o produrli appositamente? Sicuramente gli embrioni soprannumerari vanno bene per estrarne cellule staminali, anche se, a dire il vero, per assicurare una perfetta compatibilità immunitaria delle stesse con il paziente ricevente servirebbe la clonazione terapeutica e questa produce nuovi embrioni. Invece, gli embrioni soprannumerari difficilmente sarebbero idonei per il GLGE. Poiché l'efficacia, l'efficienza e la precisione dell'editing del genoma non sono assolute, è improbabile che gli strumenti di editing agiscano allo stesso modo in tutte le cellule dell'embrione. Sperimentare il GLGE sugli embrioni soprannumerari, che sono costituiti da molte cellule, porta a condizioni a mosaico in cui nello stesso embrione sono presenti cellule correttamente modificate, cellule involontariamente danneggiate e\o cellule non modificate. Una tale situazione sarebbe pericolosa per il futuro individuo e per la salute della suoi discendenti e non assicura una correzione in linea germinale. Pertanto è necessario partire da singole celle iniziali. La strada più semplice è cercare di modificare lo zigote. Da tanti anni però non si crioconservano più gli zigoti ma gli embrioni e quindi gli zigoti soprannumerari sono pochi e limitati per cui dovrebbero essere creati appositamente, se si volesse utilizzare quelli risultanti da una corretta fecondazione. Questi fatti sono ben spiegati nel documento “Responsible innovation in human germline genome editing. Background document to the recommendations of ESHG and ESHRE” della Società Europea di Genetica Umana (ESHG) e della Società Europea di Riproduzione Umana ed Embriologia (ESHRE) e nel documento “State on Genome Editing Technologies Human Germline Genetic Modification” del Gruppo Hinxton (The Hinxton Group), che raccoglie a livello internazionale eminenti scienziati e esperti di bioetica liberali. Tuttavia, a volte gli strumenti di editing continuano a modificare geneticamente i primi blastomeri (le cellule iniziali dell'embrione) portando comunque al mosaicismo. Ciò è difficile da scoprire attraverso i PGT perché le cellule sottoposte a biopsia potrebbero non essere rappresentative del resto dell'embrione. Consultando la vasta letteratura scientifica si scopre che altre strade per il GLGE potrebbero essere: la produzione di spermatozoi e ovociti in vitro attraverso cellule staminali della linea germinale e la successiva fecondazione degli ovociti; il trasferimento nucleare da una cellula embrionale a un ovocita maturo da cui è stato rimosso il fuso meiotico; o lavorare con partenoti aploidi e androgenoti aploidi, attraverso particolari condizioni di coltura e diverse procedure che possono includere il trasferimento nucleare. (Il partenote aploide si forma stimolando mediante opportune sostanze un ovocita maturo non fecondato; l'androgenote, invece, fecondando un ovocita maturo da cui è stato asportato il fuso meiotico.) I due genomi possono essere uniti mediante fusione cellulare. Sebbene le ultime due strade implichino o possano implicare il trasferimento nucleare, in questi casi il nuovo embrione sarebbe formato dall'unico corredo genetico risultante dall'incontro di materiale genetico proveniente da due genitori biologici, quindi non si tratterebbe della clonazione di una persona. È anche possibile fecondare un ovocita attraverso una cellula androgenetica aploide. Tutte queste strade richiedono, prima o dopo, la formazione di embrioni a scopo di ricerca, in quanto quelli così ottenuti devono essere attentamente studiati in laboratorio e non possono essere portati direttamente in clinica. Nel loro documento citato e nel loro ulteriore documento “Human germline gene editing. Recommendation of ESHG and ESHRE”, le due società scientifiche hanno affermato che la produzione di embrioni a scopo di ricerca potrebbe essere moralmente giustificata ove necessaria per svolgere ricerche che non possono essere adeguatamente effettuate utilizzando embrioni soprannumerari. Sebbene le altre strade citate siano interessanti la ricerca in fase più avanzata per adesso è quella che parte dagli zigoti. Tuttavia, data la difficoltà di legalizzare in Italia la ricerca sugli embrioni, il Tavolo Salute, seppur in modo non unanime, ha ritenuto al momento non raggiungibile la legalizzazione della fecondazione di ovociti umani (dotati integralmente del loro patrimonio genetico nucleare) a fine di ricerca nel nostro paese e potenzialmente controproducente richiederla. Pertanto, per ora, la bozza di proposta di legge elaborata non la ammette. In tal caso, se approvata, per quanto riguarda gli zigoti diverrebbe almeno possibile sperimentare il genome editing su quelli risultanti da una anomala fecondazione involontariamente formati nei cicli di PMA, come quelli con tre pronuclei. Questi zigoti molto spesso sono triploidi derivanti da una mancata estrusione del secondo globulo polare durante il completamento della meiosi dopo la fecondazione con ICSI o FIVET, oppure a seguito dei rari casi in cui nell'ovocita entrano due spermatozoi, solo caso della FIVET. Come esprimono l'ESHRE e l'ESHG nel primo documento citato e come chiaramente intuibile, tali zigoti anomali non rimuovono la necessità di utilizzare zigoti derivanti da una normale fecondazione per la ricerca sul GLGE. Tuttavia permetterebbero almeno di far partire anche in Italia la ricerca che inizia dallo zigote.
L'ONU bacchetta (di nuovo) l'Italia
In ogni caso, pur in modo più o meno spinto a seconda dei punti di vista, la ricerca scientifica sugli embrioni umani dovrebbe essere legalizzata e a chiederlo all'Italia è anche il CESCR. Il 7 dicembre 2022, nel suo sesto rapporto periodico di osservazioni dell’'Italia, il CESCR si è detto "preoccupato che alcune restrizioni e limitazioni irragionevoli imposti dalla legge n. 40/2004 possano effettivamente ostacolare la ricerca scientifica in quanto tal restrizioni non sono compatibili con il diritto di beneficiare del progresso scientifico e con l'obbligo dello Stato parte di rispettare la libertà indispensabile per la ricerca scientifica" come stabilito dall'articolo 15 “Diritto umano alla Scienza” del Patto sui Diritti Economici, Sociali e Culturali." In tale rapporto il CESCR ha inoltre raccomandato all'Italia di "rivedere la Legge 40/2004 al fine di rimuovere tali restrizioni irragionevoli".
Già il 28 marzo 2019, esprimendosi sul caso S.C. and P.G. v. Italy, No 22/2017, il CESCR, aveva richiamato l’Italia per l’impossibilità di revocare il consenso prestato dopo la fecondazione dell’ovulo, altro divieto che il Tavolo Salute intende rimuovere con la proposta di legge. In particolare il CESCR richiamandosi al Patto internazionale sui diritti economici, sociali e culturali aveva contestato all'Italia la violazione dell'articolo 12 ("Diritto alla Salute") nei confronti di entrambi i ricorrenti in riferimento alla loro salute riproduttiva e del medesimo articolo 12 in combinazione con l'articolo 3 ("Parità uomo- donna nel godimento dei diritti") con in riferimento alla salute della donna.
Il problema degli embrioni soprannumerari
Nei tank dell’azoto liquido si stanno accumulando da anni gli embrioni soprannumerari. Anche su questo il Tavolo Salute ha pensato a una soluzione. Gli embrioni dovrebbero rimanere crioconservati massimo 20 anni su richiesta di rinnovo ogni 5 anni da parte dei soggetti disponenti, i quali devono scegliere se destinarli alla ricerca scientifica o alla procreazione con donazione di gameti, qualora non intendano più utilizzarli. La scelta tra le due, comunque modificabile successivamente dai soggetti disponenti, dovrebbe essere già effettuata prima di accedere alla PMA. Senza entrare nei dettagli, qualora gli embrioni siano affetti da una malattia genetica grave o siano portatori di una gravissima o presentino altre serie anomalie oppure, relativamente ad embrioni già presenti nelle banche, qualora non sia più possibile richiedere il consenso ai soggetti disponenti o questi non esprimano una designazione entro 20 anni dall’inizio della crioconservazione, tali embrioni non potrebbero essere destinatati alla procreazione con donazione di gameti ma alla fine sarebbero assegnati alla ricerca scientifica.
Paletti etici
Ai moralismi dogmatici rispondo che l'embrione non è un essere senziente e che in ogni caso la selezione embrionale dopo PGT avviene entro il 6° giorno mentre la sperimentazione può avvenire prima della formazione del sistema nervoso, che inizia con la neurulazione il 21° giorno dopo la fecondazione. Ed entro questi limiti ci si potrebbe muovere tranquillamente. Quando un individuo perde irreversibilmente le funzioni della neocorteccia dell'encefalo e del tronco encefalico quell'individuo è morto, anche se il resto del suo corpo è ancora vivo. È la cosiddetta morte legale che permette anche l'espianto degli organi. Se la persona cessa di esistere quando la neocorteccia dell'encefalo e il tronco encefalico sono distrutti la persona non può esistere finché questi non si sono formati al punto di poter funzionare. A chi obietta che secondo questo ragionamento allora non si dovrebbe considerare persona chi è sottoposto ad un'anestesia totale (che abolisce le funzioni dell'encefalo) rispondo che non è così: ciò che conta è la capacità di coscienza e pensiero, non la loro presenza attuale. L'anestesia totale sospende solo momentaneamente ma non distrugge le funzioni encefaliche e infatti queste si manifesteranno al risveglio permettendo alla coscienza e al pensiero di esplicarsi nuovamente. Del resto nessuno direbbe che un computer non è più tale quando è spento mentre nessuno direbbe che un progetto di computer su carta (metafora per il DNA dell'embrione) sia un computer, al massimo un potenziale computer. Non entro nel discorso della dipendenza del feto dalla madre, che a certe circostanze permette l’aborto per salvaguardare la donna, avendone già trattato abbastanza l’anno scorso qui. Infine, per ovvi motivi, occorre combattere politicamente contro ogni tentativo di conferire soggettività giuridica all’ovulo fecondato e all’embrione per tutti i pericolosissimi risvolti che ne deriverebbero per la PMA e la ricerca, oltre che per la donna.
Testo scritto da Desideria Mini come approfondimento all'articolo: "19 anni fa la legge 40. Per superarla una proposta di legge targata +Europa"
